消失的尿蛋白，原因你绝对想不到
小案例，潜藏大智慧
尿常规检验是病人入院必查的三大常规检验之一，作为检验科长期上班的你，你一定遇到过很多尿沉渣与尿干化结果不符的情况，那么你也应该遇到过干化学尿蛋白阳性，而尿微量白蛋白却是正常的情况，但很多时候，我们并没有真正关注这不一致背后的深层原因。下面就是本人从一个“消失的”尿蛋白入手，深入剖析一个尿蛋白消失的案例，小案例，潜藏大智慧。
患儿，男，10月24天，以“社区获得性肺炎，非重症”收治入院，患者血常规示严重感染，WBC和CRP均增高，尿常规检测结果如图所示，尿蛋白1+，但是尿微量白蛋白却是15.2mg/L在正常参考范围（0-20mg/L），当班的老师根据以往经验认为是尿蛋白浓度太高，超出限性，所以检测结果反而正常。于是稀释5倍来做，结果为3.2mg/L，乘以稀释倍数为16.0mg/L，仍然在参考范围内。于是去查看生化反应曲线，生化反应曲线正常。再查看仪器质控也都在控，试剂也没有问题，前后其他样本结果重测对比均与之前相符。这不科学啊，难到是干化学试纸条污染了，于是拆开一盒新的尿干化学试纸条重新检测，尿蛋白结果依然是阳性（1+）。
是有什么物质干扰了尿微量白蛋白的测定吗？
于是立即打开病历系统，查询该患儿医嘱信息，并电话询问临床患儿用药情况，均未发现有干扰尿微量白蛋白检测的物质。再次查看患儿其他检验项目结果，肝肾功能结果也正常，尿液外观清亮透明，那么常规推测尿微量白蛋白检测阴性应该没有错。同时我们还发现患儿有检验历史，前两天的尿常规检测显示跟今天结果一致。于是，我们选用了尿蛋白定性试验的手工方法来复核，加热乙酸法和磺基水杨酸法结果均为阴性。看来只能从干化学试纸条方面入手分析，逐一排除了。
我们立即查阅试剂说明书，发现导致尿干化学试带蛋白假阳性结果有以下几个方面：
1、含大量的血红蛋白、造影剂、高分子物质、4级铵化物的消毒剂。
2、高浓缩尿液。
3、PH8.0以上的碱性尿液。
我们进行了逐一排查验证。
首先患儿尿液潜血阴性，沉渣也未见红细胞；
其次，患儿主要用药为布地奈德混悬液、盐酸特布他林和多索茶碱药，未使用造影剂、高分子物质、4级铵化物的消毒剂等，也不存在高浓缩尿；
最后我们发现忽略了一条重要信息，那就是尿液pH值，患儿两次尿液pH值为8.0和8.5，碱性尿液，查阅说明书发现，尿干化学试纸条尿蛋白检测在pH8.0以上时会出现假阳性，问题原因终于浮出水面——
原来都是pH惹的祸
那真的是这个原因吗？
我突然萌生了一个想要验证一下的冲动，于是立即行动，怎么验证呢？既然碱性尿导致假阳性，那我就调整尿液pH接近中性或者酸性，再做干化学，手边有的就是冰乙酸可以将尿液酸化，于是加入几滴冰乙酸，然后用pH试纸粗略测量pH范围，当pH为7.0左右时，再次用干化学试纸条测定，结果神奇般的变成了阴性。而且我还查阅了关于尿干化学质量控制的有关书籍，有这样一句话：“尿液pH如在8.0以上，超过试带中缓冲剂的缓冲能力，无论尿中有无蛋白质，均可呈阳性反应”【1】。
回头看看尿干化学试纸带的检测原理——pH指示剂的蛋白质误差法，瞬间恍然大悟，忽然觉得自己傻了，这个方法的原理就是基于pH的变化来完成检测的，我还在那傻傻的做验证。但又换位想一下，当我们在临床中遇到这种病例时，又有多少人会在第一时间想到这个原因呢？
无独有偶，几天后又出现一个雷同病例，有一个同事发现了一个尿蛋白3+，但是做尿微量白蛋白时只有91.9mg/L，于是稀释了好几次都没有作出高值来，于是跑来咨询我。我查看检验结果后，欣然发现与几天前的那个病例不谋而合。
我立即让同事加几滴冰乙酸，再做干化学，一开始，她只加了2滴，尿pH7.5，尿干化学蛋白2+，我认为结果还是不准确，于是继续滴加冰乙酸，将pH值降到7.0以下，这次降到5.5，尿蛋白为±，结果如下图。
注：红色圈为第一次检测结果，蓝色圈未加冰乙酸后的结果。
这两个小小的案例告诉我们：在临床检验工作中，一定不能忽视了试剂说明书的重要性，当遇到疑问时认真阅读说明书有时可以帮我们找到答案。
同时本人还得到了一个重要启示，不禁欣喜的想要分享给大家：我们遇到问题，当常规惯性思维不能解释或很好的处理时，我们不妨回归本真、回到最初的原点、原理上去溯本求源，说不定问题就迎刃而解了。
【参考文献】
1.罗春丽主编，临床检验基础，第2版，北京：人民卫生出版社，164-165.
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蛋白尿是怎么回事？
蛋白是正常物质，但是不该出现在尿里。
肾脏就像一个“筛子”，全身的血液每天都要流经肾脏过一遍“筛子”，精华的物质保留，代谢废物如同杂质被筛除。如果用筛子筛粮食时地下出现许多粮食，那就意味着筛子破了。蛋白尿就是“地下的粮食”。
尿蛋白阳性就意味着肾脏有损伤。一般来说，尿蛋白量越大，肾损伤就越严重。当然，某些非肾脏损伤的情况也可能会出现蛋白尿，比如剧烈运动后、高热、寒冻、肾静脉畸形、尿液被血液、脓液、精子、阴道分泌物污染等，但这些情况较少见，而且易被识别。
蛋白尿是肾损伤的结果，同时，又是加重肾损伤的原因。蛋白质从肾小球漏出后，肾小管还要回吸收，漏出的越多，肾小管的负担就越重，大量的蛋白尿会导致肾小管坏死。所以，千万不要忽视蛋白尿。
大量的蛋白导致低蛋白血症引起水肿，但不太严重的蛋白尿一般没有症状，仅表现尿中有泡沫。蛋白尿的检测方法有：
1、定性：也就是尿常规，简便易操作，可以区别有（+）或者没有（-），也可以用1+~4+来大致反映量的变化，但量不准确，而且容易出现假阳性，一般做筛查。
2、尿蛋白定量：留24小时的尿液，测尿蛋白的含量，由此计算出24小时的尿蛋白排泄量。量化比较准确，是判断蛋白尿的金标准。缺点是操作比较麻烦，如果尿量提供的不准确直接影响检验结果。而且不太敏感，小量的蛋白尿可能测不出来。
3、尿蛋白肌酐比值：随机留取尿液，同时测尿中蛋白质含量和肌酐含量，然后进行比值。操作简便，而且能量化，敏感性较高，尿中有少量的蛋白就能检测到。是目前推广的尿蛋白检测方法。比如5年以上的糖尿病人如果尿蛋白肌酐比值升高，就可以诊断糖尿病肾病。
蛋白尿是肾损伤的结果，治疗肾损伤便可以降低尿蛋白。如果肾损伤是由于自身免疫引起，那么激素便可以降尿蛋白。而无论什么原因的肾损伤，使用大量的普利类或沙坦类降压药也可以降尿蛋白。临床上用这两类降压药治疗各种慢性肾脏病就是这个道理。一般来说，如果将尿蛋白定量降至0.3g/24h以下就比较安全了。
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